L’implantation valvulaire percutanée
La sélection des patients
- RAC serré avec une surface < 1 cm2 ou 0.6 cm2/m2 (en réalité il faut exiger une surface < 0.8 cm2 brut qui parait mieux adapté.
- Classe NYHA > 2
- Contre indication à la chirurgie ou risque très élevé documenté par un Euroscore logistique > 20 %.
- Espérance de vie supérieure à un an.
- Un diamètre de l’anneau évalué en ETT ou ETO compatible avec la taille des valves.
- Axes fémoro- iliaques accessibles ce qui exige l’absence de sinuosités, d’athérome significatif et un diamètre > 7 mm permettant l’accès d’introducteur entre 18 et 24 F. Dans le cas contraire, la voie apicale peut être utilisée.
- Considérations techniques : il existe deux types de prothèse utilisées actuellement, la valve Ewards qui est identique à la Carpentier-Edwards et la Corevalve.
Considérations techniques
Il existe deux types de prothèse utilisées actuellement, la valve Ewards qui est identique à la Carpentier-Edwards et la Corevalve.
Valve Edwards
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Valve Corevalve
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| Bio prothèse en péricarde de bœuf placée dans un stent en acier inoxydable de 14 à 17 mm de hauteur. |
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Bio prothèse en péricarde de porc placée dans un long stent en nitinol. |
| Deux diamètres disponibles 23 et 26 mm |
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Deux diamètres disponibles 26 et 29 mm |
| Délivrée au niveau de la valve native par gonflage d’un ballonnet. |
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Auto-expansible lors du retrait de la prothèse de sa gaine avec une armature du stent expansible dans l’aorte ascendante. |
| Voie fémorale sous anesthésie locale ou générale ou voie apicale avec minithoracotomie. Le diamètre des introducteurs est de 22 et 24 French. |
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Par voie percutanée plus facile que l’Edwards grâce au cathéter Retroflex. Le diamètre de l’introducteur est de 18 French. Elle est implantable par vois fémorale ou sous-clavière. |
Résultats et complications
Le succès des implantations au début de 90 % s’est amélioré dans les dernières séries avec le développement de l’expérience des opérateurs pour atteindre 98 %. La mortalité est actuellement inférieure à 10 % à un mois.
Les complications sont essentiellement de deux ordres :
- Vasculaires liées à la taille de l’introducteur mais qui diminue actuellement avec la diminution de la taille des introducteurs (18 F).
- Les fuites aortiques volumineuses liées à une inadéquation entre la taille de la prothèse et celle de l’anneau et qui sont autour de 2 à 3%.
Le risque des AVC est faible avec Edwards et presque inexistant avec Corevalve ; en revanche le risque d’un PM est nettement plus faible de l’ordre de 7 % avec Edwards contre 20 % avec Corevalve et ce pourcentage augmente en cas d’une insertion basse de cette valve. D’où la nécessité d’une surveillance des troubles conductifs à l’ECG, plus particulièrement avec la Corevalve qui est responsable de l’apparition d’un nombre élevé de BBG.
Dr François Boustani |
